Artrite Idiopática Juvenil

Nas últimas décadas houve grande progresso no tratamento das artrites juvenis. O reconhecimento precoce de suas complicações, como a síndrome de ativação macrofágica, principalmente na forma sistêmica, resultou em declínio na mortalidade. A intervenção mais precoce nas formas poliarticulares também tem levado à evolução com menor incapacidade física e psicossocial. Observou-se ainda incremento no prognóstico visual. Todos estes resultados se devem ao aprimoramento de técnicas diagnósticas, (laboratoriais e por imagem e à introdução de novos agentes terapêuticos, como as drogas anti-reumáticas e os agentes imunobiológicos.

Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que se manifesta por dor nas costas e rigidez espinhal progressiva. Afeta predominantemente adultos jovens, com idade de pico de início entre 20 e 30 anos. Os principais objetivos do tratamento para pacientes com EA são:

• Alívio dos sintomas
• Manutenção da função
• Prevenção de complicações da doença da coluna vertebral
• Minimização de manifestações e comorbidades extra-articulares

A eficácia de antagonistas do TNF (infliximab,etanercept, adalimumab, certolizumab, e golimumab) no tratamento de EA tem sido documentado em várias revisões sistemáticas. 

Osteoporose

A osteoporose é um distúrbio multifatorial e progressivo do esqueleto caracterizado por redução da massa e deterioração da microarquitetura óssea, aumentando o risco de fraturas. O tratamento da osteoporose consiste em medidas de estilo de vida e terapias farmacológicas.

As principais fontes alimentares de cálcio provêm do leite e seus derivados. Na ausência dos produtos lácteos dificilmente se conseguirá atingir as quantidades recomendadas, pois as outras fontes são relativamente pobres neste elemento.

Entre as terapia destacamos

1. Terapia de reposição hormonal

O metabolismo ósseo é particularmente afetado pela falência hormonal que se instala com a menopausa. A terapia de reposição hormonal é a principal forma de prevenção é uma das formas de tratamento da osteoporose pós-menopausa.

2. Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos são análogos ao pirofosfato e atuam inibindo a reabsorção óssea, por meio da absorção da droga à matriz óssea. Os derivados dos aminobisfosfonatos (alendronato, pamidronato e risedronato) parecem conferir alta potência, sem aumentar os efeitos sobre a mineralização óssea ou alterar sua afinidade pela hidroxiapatita.

3. Moduladores seletivos do receptor de estrogênio

O raloxifeno é o mais moderno modulador seletivo do receptor de estrogênio e possui propriedades estrogênica e antiestrogênica, dependendo do tecido em foco.
 

Doença de Crohn

Um dos desafio no manejo dos portadores da doença de Crohn é o de como conduzir os pacientes refratários ao tratamento com agentes de primeira linha (Corticóides, Aminosalicilatos)

São considerados refratários aqueles que:

• Repetidamente apresentam recaída depois de atingir a remissão com agentes de primeira linha
• Permanecem sintomáticos apesar de doses adequadas de glucocorticóides (esteróides resistentes)
• Apresentam agravamento quando os corticóides são diminuídos ou suprimidos (córtico-dependentes)

As terapias biológicas (anti-TNF (fator de necrose tumoral) constituem-se em eficientes ferramentas no tratamento destes pacientes refratários

Os pacientes tratados com agentes anti-TNF são mais propensos a atingir a remissão em comparação com placebo e durante o tratamento estes pacientes apresentam menor probabilidade de recaída.

O infliximabe e adalimumabe tem indicações amplas, ambos são aprovados para reduzir os sinais e sintomas da doença de Crohn e a indução e manutenção da remissão clínica

Psoríase

A psoríase é doença inflamatória, crônica e recorrente, que acomete principalmente a pele e as articulações, e apresenta, na histologia, hiperproliferação celular. O início e o curso dependem de fatores genéticos, comportamentais e ambientais.

Apesar de apresentar evolução benigna, a psoríase determina um importante impacto na qualidade de vida, interferindo em suas atividades diárias, nas relações sociais e interpessoais ou ainda atuando sobre aspectos psicossociais.

Os quadros graves e extensos de psoríase são de difícil manejo pela maioria dos dermatologistas.

Com os avanços na elucidação dos mecanismos etiopatogênicos da psoríase, principalmente após o início do uso da ciclosporina, as alterações imunológicas da doença começaram a ser estudadas. Hoje há várias estratégias e diferentes imunobiológicos disponíveis para auxiliar o manejo clínico.

a) Eliminação ou diminuição no número de linfócitos T patogênicos
b) Bloqueio das interações intercelulares
c) Desvio no sistema imune
d) Inativação de citocinas  

Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide (AR) é uma poliartrite simétrica, inflamatória, periférica, de etiologia desconhecida que determina deformidade através do alongamento dos tendões e ligamentos e destruição das articulações através da erosão de cartilagem e osso. Se não for tratada ou não responder à terapia determina a perda da função física, incapacidade de realizar tarefas habituais.

O reconhecimento precoce e tratamento com medicamentos modificadores da doença são importantes para alcançar o controle da doença e prevenção das lesões incapacitantes.

A escolha entre as opções de tratamento são baseadas em vários fatores, incluindo O nível de atividade da doença, restrições regulamentares e preferências do paciente

Uma combinação dos seguintes tipos de terapias podem ser utilizados:

Os não biológicos mais freqüentemente utilizados incluem hidroxicloroquina, sulfassalazina, metotrexato e leflunomida. Entre os biológicos incluímos aqueles com ação anticitocina, tais como os inibidores do fator de necrose tumoral (etanercept, infliximab, adalimumab, etc.) 

Artrite Psoriática

A psoríase caracteriza-se pelo aparecimento de lesões avermelhadas, escamosas, que acometem principalmente joelhos, cotovelos e couro cabeludo.

Enquanto a psoríase é uma doença de pele que afeta 2% da população no mundo todo, a artrite psoriásica (que une manifestações cutâneas e ar- ticulares) ocorre em cerca de 10% dos pacientes com psoríase. A artrite psoriásica ocorre em igual porcentagem em homens e mulheres, a maioria já na vida adulta. Geralmente o acometimento da pele precede ou acompanha o articular e suas gravidades não estão relacionadas.

Quase 90% dos pacientes com psoríase nunca desenvolvem doença articular. A artrite psoriásica sem tratamento pode evoluir para deformidades irreversíveis. A escolha do tratamento dependerá das estruturas acometidas em cada paciente. Deve-se avaliar a presença de acometimento articular axial (coluna vertebral) e periférico (articulações de braços e pernas), além da presença de dactilites, entesites e lesões nas unhas.

Nos casos em que não há melhora com ao tratamento convencional e nos casos moderados a graves, o uso dos agentes biológicos é a melhor alternativa

São atualmente liberados para o tratamento da artrite psoriásica os agentes imunobiológicos: infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe entre outros. 

Lupus Eritematoso Sistêmico

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de caraáer auto-imune com produção de vários auto-anticorpos. De acordo com o local do envolvimento pode se apresentar com diversos sinais e sintomas, o que dificulta o seu diagnóstico nas fases iniciais da doença.

O LES acomete aproximadamente uma em cada 1000 pessoas da raça branca e uma em cada 250 pessoas negras, sendo muito mais freqüente no sexo feminino, com proporção de 10 mulheres para cada 1 homem. A doença se inicia principalmente entre a segunda e terceira década de vida, embora possa aparecer em crianças e idosos.

São critérios para o diagnóstico do lúpus. (Manifestação simultânea de 4 sintomas):

Pequenas feridas recorrentes na boca e no nariz;

Manchas na pele, especialmente quando exposta ao sol;

Lesão avermelhada e descamativa com o formato de asa de borboleta, que surge nas laterais do nariz e prolonga-se horizontalmente pelas faces;
Fotossensibilidade;

Artrite – dor articular assimétrica e itinerante, especialmente nos membros superiores e inferiores;

Lesão renal, que evolui rapidamente para insuficiência renal progressiva;

Lesão cerebral – convulsão (muitas vezes atribuída a outra doença neurológica), ansiedade, psicose e depressão;

Serosite – inflamação da membrana que recobre externamente os pulmões (pleura) e o coração (pericárdio);
Anormalidades hematológicas;
Anormalidades imunológicas;
Fator antinúcleo (FAN) positivo

O tratamento é feito normalmente com corticoides, cloroquina e anti-inflamatórios. ciclofosfamida, micofenolato mofetil, azatioprina.

Em 2011 foi aprovada mais uma droga para o lúpus, chamada Belimumab. (anticorpo sintético contra linfócitos B)

Retocolite Ulcerativa

A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória crônica do intestino. Durante a atividade da doença (crise), a mucosa intestinal dos portadores da Retocolite torna-se maciçamente infiltrada por células inflamatórias e é afetada por micro úlceras (erosões).

A RCU afeta apenas o intestino grosso e o reto, onde a inflamação e as úlceras se formam. A inflamação impede que a água seja reabsorvida para corrente sanguínea. Alguns dos sintomas mais comuns da RCU são:

diarreia com sangue e muco (normalmente mais de 5 x / dia) dores abdominais tenesmo (vontade de evacuar sem a saída de fezes) urgência fecal.

Os medicamentos anti-inflamatórios são frequentemente o primeiro passo no tratamento de doença inflamatória do intestino:

Aminossalicilatos: (sulfasalazina e mesalazina)
Corticosteróides: (prednisona, hidrocortisona e a budesonida) reservados para colite ulcerativa moderada a grave, que não respondem a outros tratamentos.

Supressores do sistema imunológico (Imunossupressores) (azatioprina e 6 mercaptopurina)
Ciclosporina: reservada para as pessoas que não responderam bem a outros medicamentos.

Imunobiológicos: Infliximabe e Adalimumabe: chamadas de inibidores do fator chamado de necrose tumoral alfa, essas drogas trabalham para neutralizar uma proteína produzida pelo sistema imunológico. Indicadas nos casos de colite ulcerosa moderada a grave que não respondem ou não toleram outros tratamentos.
 

Esclerose Múltipla

A EM é uma doença de caráter geralmente progressivo, na qual a inflamação e desmielinização da substância branca do sistema nervoso central resulta em vários sinais e sintomas neurológicos. Após 10 anos do início dos sintomas, 50% dos pacientes poderão estar inaptos para fazer atividades profissionais e mesmo as domésticas.

Embora sem cura no momento, os tratamentos oferecidos buscam reduzir a atividade inflamatória e os surtos ao longo dos anos contribuindo para a redução do acúmulo de incapacidade durante a vida do indivíduo.

Há medicamentos que visam reduzir a atividade inflamatória e a agressão à mielina, com diminuição dos surtos, em intensidade e freqüência, contribuindo assim na redução do ganho de incapacidade ao longo dos anos. São as abordagens denominadas modificadoras da evolução da doença, os imunomoduladores.

O emprego de imunosupressores também tem ocupado lugar de relevo no tratamento da EM. Entre eles destacam-se a azatioprina, a ciclosfosfamida, o mitoxantrone, o methotrexate e a ciclosporina.

A prednisona ou outros corticóides podem ser empregados por via oral. Com resultados razoavelmente bons, temos a pulsoterapia venosa pela metilprednisolona.

A partir da década de 90, os interferons juntamente com o acetato de glatiramer, passaram a ser utilizados no tratamento da EM para reduzir os surtos e estabilizar a doença.

Novas Medicações

Anticorpos monoclonais:

Atualmente, muitas substâncias vêm sendo testadas para esclerose múltipla, estudos multicêntricos, pelo mundo, fases finais de estudo; rituximab, alemtazumab, daclizumab.

No mercado já esta disponível o natalizumabe (tysabri), a primeira produzida especificamente para esclerose múltipla, com indicação para doença grave, de evolução rápida, refratária a outras terapêuticas. Age na atividade inflamatória, reduzindo surtos e as incapacitações.